为进一步规范我单位运行病历、归档病案和电子病历管理，维护正常的诊疗秩序，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据国家卫生计生委《病历书写基本规范（2010年版）》和《医疗机构病历管理规定（2013年版）》之要求，特制定本管理规定。

第一章 总则规定

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历归档以后形成病案。 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。完成电子签名的电子病历与纸质病历具有同等效力。 各相关管理部门、人员以及全体医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章 病历的建立

凡在我单位医疗科室就诊的患者必须建立病历档案。门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历。 逐步建立和完善门(急)诊病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历在建立过程中，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历应当标注页码或者电子页码。 医务人员应当按照《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。 门诊病历书写 严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》。 病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。 添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。

第三章 病历的保管

患者在就诊时因诊疗需要所建立的纸质门（急）诊病历，应告知患者由我单位统一归档保管，患者本人或者其代理人可以进行复印。 门诊电子病历由我单位统一管理，患者在诊疗结束后可以取走打印件。 影像学资料按照有关规定保存与管理，其保存期限同病历保存年限。模型资料由患者就诊科室采集后按照有关规定保存与管理，其保存期视患者病情而定。 医疗争议处置期间患者病案资料（含门诊病历、影像学、病理及检验资料等）按以下规定进行调取、保管。 医疗争议发生后，负责争议处置的部门应当将争议患者信息及时纳入专项管理，防止患者以就诊为名，私自调阅致相关病案资料遗失。 病案管理应指定专人负责医疗争议患者病案资料的送、取和保管，建立保管专区用于存放争议病案资料，随时登记纠纷病案的动态运行情况，并于每个工作日结束之前查点争议病案的回收入库情况。一旦发现争议病案资料遗失或者可能遗失时，应立即向单位负责人报告并做好记录。当事医务人员、科室及相关部门不得私自留存患者的相关病案资料。 争议患者来院就诊需要调用相关病案资料的，由专职保管人员将病案资料直接送至接诊医师手中，并向其说明存在争议的情况。接诊医师应在诊疗结束后保管好争议患者的病案资料，并直接转交给本科室或专职保管人员，不得交由患方保存。 如患方提出要求复制病案资料的，由专职保管人员负责调取和印制，按规定收取相应的费用，并及时记录争议患者要求复印病案的时间、内容、页数等相关信息，上报单位负责人。 如医疗争议处置完毕，应及时将原属医疗争议专区管理的病案资料回归相应的病案资料库，实行常态管理。 严禁任何部门、科室和人员随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。凡因上述原因造成不良后果者由当事人依法承担有关法律责任。

第四章 病历的借阅与复制

除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、病案统计管理人员、病历质量管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 其他医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向我单位提出申请，经审核同意并办理相应手续后方可查阅。查阅的病历资料不得带离我单位。 本单位医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，须按照相关管理规定借阅，并在3个工作日内归还。 查阅或借阅人员不得向任何人泄露病历资料中患者的任何个人隐私，否则由此造成的不良后果者由当事人依法承担有关法律责任。 下列人员可以向我单位提出复制或者查阅病历资料申请： 患者本人或者其委托代理人/法定监护人； 死亡患者法定继承人或者其法定继承人的委托代理人。 相关人员申请复制病历时，应当根据要求提供下列证明材料： 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； 申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； 申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，经单位负责人审核同意后，可以根据需要提供患者部分或全部病历: 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； 经办人本人有效身份证明； 经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 受理复制病历资料申请后，通知相关科室/病区在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和病案专职人员双方确认无误后，加盖我单位病历复制专用章。 复制病历后，可以按照规定收取工本费。

第五章 病历检查

病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。 门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》。 医院建立病历质量分级检查制度 一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研究生、进修生及本院各级医师。 二级病历检查：各科主任（质量监理人）应定期检查本专业30份病历，受检病历应以本院各级医师为主。

第六章 病历的封存与启封

患方提出封存病历要求时，应当在医务处工作人员、患者或者其代理人/法定监护人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 封存后病历的原件可以继续记录和使用，但任何科室、部门和人员不得对已封存部分的内容、形式进行任何方式的修改。 按照《病历书写基本规范》规定，病历尚未完成但患方提出封存要求时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第七章 病历的保存

我单位保管的门（急）诊病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；