医保管理工作制度 依据江苏省医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我单位实际，特制订我单位医疗保险、工作相关要求。 认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对医疗保险手册。遇就诊患者和参保手册身份不符合时，通知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。门急、诊医生如实统计病史，严禁弄虚作假。 严格实施《江苏省基础医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先取得参保人员同意，并在病历中签字确定，不然，由此造成病人投诉等，由相关责任人负责自行处理。 严格根据《处方管理措施》相关要求实施。每张处方不得超出 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。 严格按要求审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制要求条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。不然一律自费使用，并做好病人通知工作。 病历书写须规范、客观、真实、正确、立即、完整统计参保病人门诊病历，多种意外伤病人，在门、急诊病历中必需如实统计意外伤害发生时间、地点和原因。 严格根据要求收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 全体医生经过多种渠道充足了解医疗保险相关政策，定时对医保工作进行检查公告，对最新医保政策、文件等立即组织学习。 管理中心所提供终端软件，要妥善维护。医保新政策出台，按要求立即下载和修改程序，立即上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度要求者，按职员奖惩条例处理，并全额负担医保拒付款。 医保办工作制度 认真落实实施国家、劳动保障部门颁布城镇职员医疗保险各项配套政策和管理措施。 不停提升基础医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。 认真遵守《医疗定点机构服务协议书》各项要求，严格根据协议要求开展医保管理工作。 严格根据《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真推行岗位职责。 坚持数据备份制度，确保网络安全通畅。 正确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。 医保办工作职责 认真落实实施医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作规章制度。 努力学习、宣传医保政策要求，提升业务素质。主动主动支持、配合和协调医保部门各项工作，并结合实际运行情况提出意见和提议。 负责单位医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职员等多方面关系，为医保患者营造一个通畅绿色就医通道。 依据相关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基础 医疗确保和优质医疗服务。 规范医疗行为，确保医疗安全，确保工作序运行。 设专员负责计算机医保局域网管理和维护，确保计算机硬件、软件和系统正常运行。 基础医疗保险管理要求 做到就诊患者身份证件和参保人员本人相符，病和症相符，所患疾病和所使用药品、 诊疗项目相符，药品和需要数量相符，使用药品数量、诊疗项目和费用相符。 办理门诊收费时，如发觉所持证件和身份不符，应扣留卡，并立即通知医保办。 应进行非医保支付病种识别，发觉因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因 工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应立即通知医保办。 严格实施医保管理中心制订医保特定病种门诊管理要求，依据诊疗标准客观做出诊疗，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好统计。 凡向参保人员提供超出医保范围以外用药、诊疗，应取得参保人员或其家眷同意，未经参保人员同意和签定协议，由此造成损失和纠纷由医护方当事人负责。 医保目录内同类药品由若干选择时，在质量标准相同情况下，应选择疗效好、 价格较低品种。 严格实施医疗质量终止检验制度。 认真做好医保目录通用名维护工作。新购药品应立即调整医保类型并上传至医保管理中心。 按时和银行日终对账，向医保中心上传结算数据，立即结回统筹基金应支付费用，做到申报立即、数据正确。 做好医保网络系统运行正常，数据安全。 基础医疗保险就医管理要求 对前来就医患者，接诊医生要问询是不是医保病人假如是医保病人要查对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人医疗卡就医，并对来人进行耐心解释。 要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大程度使用老药、常见药和甲类药。 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方标准，果断杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。 对处方用药有怀疑病人，请他在医疗保险用药范围明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白诊疗，明明白白用药，明明白白消费。 对门诊持《职员医疗保险特定病种门诊病历处方本》病人，严格按审批的病种对症用药，认真掌握药品适应症、用药范围和用药标准，坚持实施低水平、广覆盖、保障基础 医疗需求标准。 对进行和使用非医保范围医疗服务，要征医保病人统一，以避免医保病人个人负担费用增加。 计算机系统管理员职责 熟悉并管理单位医保网络系统和通迅线路分布，熟练掌握全站医保计算机设备运行状态。能排除通常故障。对重大系统故障要立即联络相关部门立即处理，并如实统计。 负责医保系统软件日常维护，定时对主机系统资源和数据库资源维护和管理，并对病毒做好预防方法。 认真学习医保各项要求，熟练使用应用程序，常常对目录库进行必需检验及维护。 对新增及有疑问药品和诊疗项目，立即作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。 定时向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，方便进行查对。 负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 门诊刷卡工作人员职责 （医保管理部分） 认真核实医保病人IC卡，正确输入病人基础信息。 严禁私自涂改医保百分比、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人医疗费用应在认真仔细审核基础上严格根据医保要求进行录入及结算。 负责核查医保病人真实性。 工作期间不许可其它非操作人员进行违规操作。确保系统正常运行，规范、正确进行计算机操作。 当日工作完成后，应立即汇总医保和非医保收费金额，并将收费立即解交银行。