口腔治疗知情同意书

患者信息

项目	内容
姓名	______
性别	______
年龄	______
日期	______

治疗说明

本人已知晓并理解以下内容：

治疗方案：________
治疗目的：________
替代方案：________
可能风险：
术后疼痛、肿胀
出血
感染
神经损伤（如下牙槽神经、舌神经等）
治疗不达预期效果

同意声明

[ ] 我已阅读并理解以上内容
[ ] 我有机会提问并得到了满意的解答
[ ] 我同意接受上述治疗

患者签名：__ 日期：____

医生签名：__ 日期：____