初诊病历模板

基本信息

项目	内容
病历号	______
姓名	______
性别	□男 □女
年龄	______
初诊日期	______

主诉

现病史

既往史

[ ] 高血压
[ ] 糖尿病
[ ] 心脏病
[ ] 肝炎
[ ] 药物过敏（注明）：______
[ ] 其他：______

口腔检查

牙列情况

18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38

（圈出异常牙位，标注诊断符号：○龋坏、△松动、×缺失、√充填）

软组织检查

牙龈：□正常 □红肿 □萎缩 □出血
黏膜：□正常 □异常（______）
舌：□正常 □异常（______）

辅助检查

[ ] 根尖片
[ ] 全景片
[ ] CBCT
[ ] 其他：______

诊断

治疗计划

医嘱

医生签名：__ 日期：____